NEW PATIENT REGISTRATION PACKET
To ensure optimum service, please complete your Registration Packet at least 2 days prior to your appointment. Upon submission it will be transmitted SAFELY and SECURELY to our Patient Registration Desk. To begin click the link below:
Adult Registration Packet – ONLINE SUBMISSION
Pediatric Registration Packet – ONLINE SUBMISSION
For technical support for submitting registration forms online, please contact the Graybill Marketing Department at 760-291-6909.
PAQUETE DE REGISTRO PARA PACIENTES NUEVOS
Para garantizar un servicio óptimo, por favor complete su registro al menos 2 días antes de su primera cita. Una vez enviado, se transmitirá de forma SEGURA y PROTEGIDA al escritorio de recepción de pacientes. Para comenzar, haga clic en el enlace de abajo
Paquete de Registro de Pacientes Adultos – ENTREGA EN LÍNEA
Paquete de Registro de Pacientes de Pediatría – ENTREGA EN LÍNEA
Si necesita apoyo técnico para entregar los formularios en línea, contacte al Departamento de Marketing de Graybill al 760-291-6909.
OTHER FORMS
For paper submission, please download, print and complete the appropriate form(s), then bring a copy with you to your appointment.
Flu Vaccine Consent 2020
CDC Flu Vaccine Information Statement
Adult Registration Packet (.pdf 1MB; Note: This is a PAPER form. It can be completed online by clicking the link near the top of the page.)
Pediatric Registration Packet (.pdf, 751 KB; Note: This is a PAPER form. It can be completed online by clicking the link near the top of the page.)
Patient Financial Agreement – English (.pdf, 169 KB)
Routine Preventive Exam – English Spanish (.pdf, 193 KB)
Notice of Privacy Practices (.pdf, 96 KB)
Acknowledgement of Receipt of Notice of Privacy Practices (.pdf, 106 KB)
Permission to Discuss PHI (.pdf, 282 KB)
Medical Records Release to Graybill (.pdf, 386 KB)
Medical Records Release to Other Provider(.pdf, 174 KB)
NextGen Patient Proxy – English Spanish
Preparticipation Physical Exam – History (.pdf, 148 KB)
OTROS FORMULARIOS
Si desea entregar sus formularios en papel, por favor descargue, imprima y llene el o los formularios correspondientes, y traiga una copia cuando venga a su cita.
Consentimiento para la vacuna antiinfuenza 2020
Declaración de los CDC con información sobre la vacuna antiifluenza
Paquete de Registro de Pacientes Adultos (.pdf 1MB; Nota: Este es un formulario en PAPEL. Se puede llenar en línea si hace clic en el vínculo cerca de la parte superior de la página.)
Paquete de Registro de Pacientes de Pediatría (.pdf, 751 KB. Nota: Este es un formulario en PAPEL. Se puede llenar en línea si hace clic en el vínculo cerca de la parte superior de la página.)
Exámenes Preventivos de Rutina (.pdf, 193 KB)
Acuerdo Financiero del Paciente (.pdf, 170 KB)
Aviso de Prácticas de Privacidad 0415 (.pdf, 165 KB)
Autorización Para Revelar El Registro Médico (.pdf, 1MB)
Autorización Para Revelar El Registro Medico al Otro Proveedor (.pdf, 1MB)
Los Padres/Tutor Legal Para Acceder a Peticiondel Paciente Menor NextGen Cuenta de Portal (.pdf, 540 KB)