NUEVO PAQUETE DE REGISTRO DE PACIENTES

Para garantizar un servicio óptimo, por favor complete su paquete de registro por lo menos 2 días antes de su cita. Al enviarlo se transmitirá DE FORMA SEGURA y SEGURA a nuestra Mesa de Registro de Pacientes. Para comenzar a hacer clic en el siguiente enlace:

Paquete de Registro de Adultos – ENVÍO EN LÍNEA
Paquete de Registro Pediátrico – ENVÍO EN LÍNEA

Para obtener asistencia técnica para la presentación de formularios de registro en línea, comuníquese con el Departamento de Marketing de Graybill en 760-291-6909.

PAQUETE DE REGISTRO PARA PACIENTES NUEVOS

Para garantizar un servicio óptimo, por favor complete su registro al menos 2 días antes de su primera cita. Una vez enviado, se transmitirá de forma SEGURA y PROTEGIDA al escritorio de recepción de pacientes. Para comenzar, haga clic en el enlace de abajo

Paquete de Registro de Pacientes Adultos – ENTREGA EN LÍNEA
Paquete de Registro de Pacientes de Pediatría – ENTREGA EN LÍNEA

Si necesita apoyo técnico para entregar los formularios en línea, contacte al Departamento de Marketing de Graybill al 760-291-6909.

OTRAS FORMAS

Para la presentación en papel, por favor descargar, imprimir y completar el formulario adecuado(es), luego traiga una copia con usted a su cita.

Consentimiento de vacuna contra la gripe 2020
Declaración de información sobre vacunas contra la gripe de los CDC

Paquete de Registro de Adultos (.pdf 1MB; Importante: Este es un formulario PAPER. Se puede completar en línea haciendo clic en el enlace cerca de la parte superior de la página.)
Paquete de Registro Pediátrico (.pdf, 751 KB; Importante: Este es un formulario PAPER. Se puede completar en línea haciendo clic en el enlace cerca de la parte superior de la página.)
Acuerdo Financiero del Paciente – Inglés (.pdf, 169 KB)
Examen Preventivo de Rutina – Ingles Español (.pdf, 193 KB)
Aviso de Prácticas de Privacidad (.pdf, 96 KB)
Acuse de recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad (.pdf, 106 KB)
Permiso para hablar de su Información Médica Privada (.pdf, 282 KB)
Autorización para que se comparta su Expediente Clínico con Graybill (.pdf, 386 KB)
Autorización para revelar el Registro Médico a otro Proveedor(.pdf, 174 KB)
Representante del paciente en NextGen – Ingles Español
Examen físico antes de participar – Historial (.pdf, 148 KB)

OTROS FORMULARIOS

Si desea entregar sus formularios en papel, por favor,, imprima y llene el o los formularios correspondientes, y traiga una copia cuando venga a su cita.

Consentimiento para la vacuna antiinfuenza 2020
Declaración de los CDC con información sobre la vacuna antiifluenza

Paquete de Registro de Pacientes Adultos (.pdf 1MB; Nota: Este es un formulario en PAPEL. Se puede llenar en línea si hace clic en el vínculo cerca de la parte superior de la página.)
Paquete de Registro de Pacientes de Pediatría (.pdf, 751 KB. Nota: Este es un formulario en PAPEL. Se puede llenar en línea si hace clic en el vínculo cerca de la parte superior de la página.)
Exámenes Preventivos de Rutina (.pdf, 193 KB)
Acuerdo Financiero del Paciente (.pdf, 170 KB)
Aviso de Prácticas de Privacidad 0415 (.pdf, 165 KB)
Autorización para Revelar el Expediente Clínico (.pdf, 1MB)
Autorización para Revelar Expediente Clínico a Otro Proveedor (.pdf, 1MB)
Padres/Tutor Legal para acceder a petición del paciente menor a la cuenta en el Portal NextGen (.pdf, 540 KB)

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